骨折・術後において、まず第一に理学療法士が意識するべきことは、全身的な介入と患部に対する介入の比重をどうするか、ということからかと思う。
受傷や術後早期であれば、炎症や骨癒合の関係で動けず、ADLが低下していることが考えられる。こうした状況で疾患特異的な患部に対する介入だけをしていても全身的な廃用は進むしそもそもの炎症への対象療法的対応に終始し何も効果が出ないこともある。急性の炎症や骨癒合に対しては時期的なものが大きく、冷やす、安静度に従う以上の対応が正直理学療法士には難しいという可能性がある。(そればかりではないが)。
また、逆に外来やある程度回復期などで急性の症状が落ち着いていれば、全身状態への介入はリハビリ以外の時間の活動量や自主トレで対応し、リハビリ時間では如何に患側機能を向上させるかに注力したい。
例えば、大腿骨頚部骨折術後では、初期にはまず炎症による痛みが強く、痛いまま患側の運動を行っても痛くて動くのが嫌だという心理状態になったり、頑張って動いてもらっていても、痛くないよう自分で調整して体がガチガチに固まってしまったりで、炎症も長引き本人の回復や後々のリハビリにも悪影響を及ぼす。
こういう時は、安静度では全荷重可能でも、非荷重期のように、極力患側を動かさずに健側だけで痛くない動き方を教えていく。健側使用の痛くない起き方、痛くない立ち上がり方から獲得させ、自分で起きて、立ち座りができて、欲を言えば車椅子を漕げて、として活動量を確保できるようにするのを最初の目標とする。
こうして痛くない健側や上肢を使った立位姿勢ができることを患者さんがわかってから患側の運動に移っていく。徐々に痛くない範囲で患側に体重を乗せたり、骨盤や膝関節の運動を通じて股関節を徐々に動かせる様にセラピストとともに可動域練習、動作方法の修正など行なっていく。
患側の運動を行う前にはまず、せめて健側という安全地帯がある、土台があるということを患者さんが認識していることが大切ということだ。また、基礎体力の低下が骨折後の患者の死亡率にも大きく関わるというデータもあるため健側で起立や活動を行うことは生命予後の改善にも繋がるとも言える。
しかし、健側への荷重をいつまでもしている、というのは患者家族が希望し、DRが切開までして手術でせっかく骨を繋げたのにその骨を使わない状態が続くことを意味する。
上述した様に、健側での運動がある程度安定したら可及的に患側機能の改善をリハビリに取り入れていく。
健側での運動はリハビリ以外の時間に行える様にし、(ノルマとして起立百回、歩行器歩行○往復、など)患側の可動域制限、筋出力低下、荷重の不安定性、破行といった問題それぞれへ対処していく必要がある。
これまでの炎症が徐々に引いてくるとはいえ、皮膚・筋膜レベルで癒着が生じているであろうし、股関節の運動に伴う骨盤の運動や、切開された殿筋群による骨頭の安定性などは失われているであろう。
これらを滑走性を徒手的に高めたり、骨盤だけの可動性を出してから股関節の可動域練習をしたり、殿筋群の代わりにセラピストによる介助や股関節サポーターなどでそこのサポートをした動きを学習させたり、殿筋群のみの単独収縮などの練習を複合的に行なっていく。これらにより歩行器から杖、独歩と歩みを進めて、階段やしゃがみ込みといった複雑な動作まで安定させていく、という方針が頭の中にあることが大切と思う。
治癒過程のルートの、どこにいるのかを意識しておけば、うまくいかない場合でもつまづいていることが早期に自覚でき、他者への相談などによる解決も図りやすい。
目標設定の話と重なるところは大きいことだが、介入における遠くの理想と、それに対する現在地と、現在地の足元と、それらから理想が実現可能か、といったところあたりが見えないと、自分で何をやっているのかわからない、何に困っているのかも人に説明できず抱え込むという負のスパイラルに陥る。
こうした全身的介入と、患部への介入の比重を意識しているということが、運動器においてもまず手技や解剖などより第一に大切なのではないか。
