今回は、患側股関節可動域制限についての最後になる。これは最も分かりやすい制限だと思われる。手術で切った傷自体が痛いから動かない、というもの。
奥の筋肉に関しては組織の修復を待ちつつ他のリハビリを行うが、表面の皮膚や、皮膚の下（皮下）の筋膜自体が硬い、という問題に対してのアプローチも必要、という観点を今回は説明していきたい。
最初の腫れが酷い場合、炎症を抑えるため何をするか、といったらアイシングを思いうかべるだろう。あまり熱感があり、触れるだけで痛みが強い場合、痛みの閾値を下げないと組織への徒手的アプローチどころではない。
熱を持ち、感覚が過敏となっているところが、さらに腫れていて表面積まで大きくなっていては、患部外を動かしても連動したわずかな動きで痛みを拾いかねない。
そうなると、防御的に動作への抵抗をするように体を固めてしまい、可動域制限の改善を図るはずがより可動域を狭める結果を生む。
そのため、まずはアイシングにて過敏な感覚をやや鈍麻させる、というのは理にかなっている。
しかし、それ以外にも大切なことがあると私は考える。
それは、創や腫脹部位の周辺まで不動により伸張性が低下してしまうのを防ぐことだ。創自体を離開や伸張させないように、創の方向に徒手的に圧縮・短縮させる方向に抑えたまま、痛みのない範囲で上下左右斜めに動かす。
これを行っておかないと、創周囲の炎症が収まってきても周辺の幅広い部位まで硬く短くなってしまうため、柔軟性を高めなくてはならない範囲が増える。
創自体も硬いのに、更に周辺まで硬いと関節運動の際にそこだけに負荷が集中し、痛みが出てしまい制限因子になってしまう、というわけだ。
また、創自体も熱感が収まり、触れても痛みがなくなっていれば可及的速やかにつまんで動かすなどの硬化予防が必要だ。もちろん創自体が開く可能性のある2週間程度は離開方向は避けつつだが、それ以上が経過した場合は創皮膚があらゆる方向に動ける用介入しよう、という考えで当たらなくては後遺症が残りやすいと思われる。
具体的な伸張の強さや何秒、何回行うかということを新人の頃の自分は知りたかったが、経験を重ねるうちにはっきり決めるものでもないことがわかった。
どういうことかというと、強さはその人の皮膚の状態により異なるため、痛みが生じない範囲で強く行う。ただ、表層の組織を動かすため、圧自体は深層の筋肉のマッサージよりは弱く、ページをめくる程度に弱く、摩擦だけはしっかり保ち皮膚が逃げない程度にはしっかり行う、といったところだ。
秒数はそこまで長時間行わない。回数は何回でもいいのだが、まず、介入時間が限られているためその中の何分は充てよう、というのを先にある程度決めた中で行うべきだろう。また、私は10回程度行ったところで、そこの張り感が和らぐようなら、それは効いている可能性があるので、患者さんに感じを聞きつつ続けるが、変わらないようなら10回でやめる、といったように即時効果がどの程度出るかを評価しつつ回数を決めていく様にしている。
前回、前々回といくつかの組織が原因の可動域制限の改善方法を紹介してきたが、どれを行うか、ということに関しても同じだ。上から順にやってみて、効果のあったものを続ける。徐々に改善して効果がなくなってくるので、また上から順に行って確認し改善させる、といった形で手技を選択していく。
結局、改善させることが一番の評価になるのだ。
話が逸れたが今回で可動域制限についての話を一旦区切りにしようと思う。他にも患者さんにより可動域の制限因子はあるが、疾患によらず、股関節の組織学、力学を学び、引き出しを増やしていくことが上達の一番の近道だと思う。今回の記事がその引き出しになれば幸いだ。
次回は、荷重時の疼痛、破行への対処の話をしていこうと思う。是非読んでいただきたい。
